A genetikai tanácsadásról

A genetikai tanácsadás egészen az 1970-es évekig azt a célt szolgálta, hogy beszélgetés kapcsán segítse a családokat az adott betegség okainak, ismétlődési kockázatának megismerésében, valamint felvázolja a megelőzés lehetőségeit. Ez a klasszikus genetikai tanácsadás az elméleti és tapasztalati szabályszerűségek, a genetikai és szülészeti anamnézis, valamint a rendelkezésre álló genetikai és klinikai vizsgálati eredmények felhasználásával meghatározta az adott rendellenesség ismétlődési kockázatát. Ezek a %-os arányok azonban csak nagy számok esetén érvényes, általános mutatók.

A modern genetikai tanácsadás

A konkrét terhességben az esetleges magzati betegség valószínűségét különböző diagnosztikai módszerek segítségével, a magzatról nyert közvetlen információk útján lehet meghatározni. Az utóbbi két évtizedben lezajlott technikai fejlődés eredményeként ma már megfelelő diagnosztikai módszerek állnak rendelkezésre a szükséges információk megszerzésére. Ezen alapul a modern genetikai tanácsadás, ami tájékoztató-informáló beszélgetést jelent, melynek során a beteg vagy az átlagosnál magasabb kockázatú embereket/párokat felvilágosítják az adott betegség természetéről, öröklődéséről, valamint a rendellenesség kezeléséről vagy a magzati életben (praenatalisan) történő diagnosztizálás lehetőségeiről. A magzati diagnosztika fejlődése eredményeként alapvetően megváltozott a genetikai tanácsadás célja. Míg a klasszikus genetikai tanácsadás azt próbálta elérni, hogy a magas kockázatú pároknak ne szülessen gyermekük, a modern genetikai tanácsadás azt igyekszik elősegíteni, hogy a magas genetikai kockázatú családokban is egészséges gyermekek szülessenek. Az előbbi esetben fogamzásgátlást, meddővé tételt, örökbefogadást vagy heterológ inseminatiót (mesterséges megtermékenyítés idegen apától származó spermával) javasoltak. Például az autoszomális recesszív módon öröklődő cystás fibrosis (mucoviscidosis) esetében azt tanácsolták, hogy a magas (25%-os) ismétlődési kockázat ismeretében a házaspár ne vállaljon újabb terhességet. Ma azt mondjuk, hogy vállaljanak terhességet, mivel a magzati diagnosztika segítségével (jelen esetben lepénybiopsziát követő molekuláris genetikai vizsgálattal) kimutatható, hogy a szóban forgó utód egészséges lesz-e (erre 75%-os esélye van), ha beteg, akkor a terhesség megszakítható, s így megelőzhető a beteg gyermek születése.

Direkt és indirekt genetikai tanácsadás

Jellegét tekintve a genetikai tanácsadás lehet direkt és indirekt tanácsadás. A tanácsadó attitűdje az első esetben agresszívebb, az általa jónak tartott megoldás felé irányítja a párt, s a lehetőségeket ennek a célnak megfelelően leszűkítve tálalja. A indirekt tanácsadás esetén a tanácsadó szerepe a pár felvilágosítása az összes szóba jövő lehetőségről, arról, hogy milyen vizsgálatok végezhetők a terhesség során az adott betegség tisztázása érdekében, a vizsgálatok milyen előnyökkel, illetve kockázatokkal járnak, s milyen lehetőségek vannak a terhesség végső kimenetelét illetően. A tanácsadás ebben a formájában azon alapul, hogy az emberek többsége képes reális döntést hozni, ha részletes felvilágosítást kap az aktuális helyzetről (ismétlődési kockázat, várható kimenetel) és a számára adott lehetőségekről (diagnosztikai módszerek, döntés a terhességről). Ennek érdekében többszöri beszélgetésre van szükség, hiszen a megfelelő információkon alapuló döntés időigényes folyamat. Általában könnyebb szembesülni az igazsággal és feldolgozni a problémákat, ha megfelelő döntési szabadságot kapunk. Tulajdonképpen ez történik az indirekt genetikai tanácsadás során. További különbség, hogy míg a direkt genetikai tanácsadás során elkerülhetetlen az általánosítás, az indirekt tanácsadás igyekszik az aktuális terhességre meghatározni a genetikai véleményt (ismétlődési kockázat, az adott magzat valóban beteg-e). A direkt változatban az adott genetikai betegség általánosan elfogadott ismétlődési kockázata alapján a tanácsadó elmondja, hogy mi a helyes döntés az adott esetben. Ez a megközelítés figyelmen kívül hagyja azonban, hogy az esetek túlnyomó többségében nincs általánosan elfogadható jó vagy rossz döntés. Sok esetben például az ismétlődési kockázat nem haladja meg az 5%-ot. Erre az egyik pár azt mondhatja, hogy számukra ez magas kockázat, s nem kívánnak újabb terhességet vállalni. Ugyanakkor lesznek szép számmal olyanok, akik szerint ez a kockázat alacsony, s magzati diagnosztika hiányában is vállalkoznak majd újabb terhességre. A döntésnek ezt a szabadságát hivatott megadni az indirekt genetikai tanácsadás. Ezeket a szempontokat kell szintetizálni a tanácsot adó orvosnak, genetikusnak.

Ki adhat genetikai tanácsot?

Genetikai tanácsot olyan orvos (leggyakrabban gyermekgyógyász, szülész-nőgyógyász) adhat, aki szakterületéből fakadóan találkozik genetikailag károsodott betegekkel, illetve azok szüleivel, és akik emellett humángenetikusi tapasztalattal, illetve képesítéssel rendelkeznek. A tanácsot adó személy egy munkacsoportot képvisel, hiszen genetikai tanácsadáshoz megfelelő laboratóriumi háttér szükséges citogenetikus, biokémikus, molekuláris genetikai irányultságú biológus részvételével. A csapat közös munkája eredményezi azokat az információkat, amelyeket aztán a tanácsot adó közvetít a párnak. Jó, ha orvos adja a genetikai tanácsot, mert a tanácsot kérőknek komplex felvilágosítást kell nyújtani. A betegség genetikai jellemzőin (öröklődésmenet, ismétlődési kockázat) túl szükség van az adott betegség tüneteinek, prognózisának és a rendelkezésre álló diagnosztikai és terápiás lehetőségek ismertetésére is. A szorosan vett szakmai elvárásokon túl a genetikai tanácsot adónak átlagon felüli empátiás készséggel kell rendelkeznie. Ismert, hogy a terhes nők érzékenysége, szorongása fokozott. A genetikai tanácsadást felkereső terhes az előzményekben szereplő betegség vagy az adott terhesség folyamán feltételezett rendellenesség miatt még több aggodalommal, tele kétségekkel érkezik a tanácsadóba. Ennek tudatában kell a genetikai tanácsot adni, minden esetben az egyéni szempontok figyelembevételével. A dolgot színezi, hogy a párok különböző szociális és iskolázottsági körülmények közül érkeznek. Ezt is mérlegelni kell a tanácsadás során, s úgy kell fogalmazni, hogy lehetőleg mindenkihez a számára érthető formában jusson el a döntések meghozatalához szükséges információ. A tanácsot adó orvos empátiás készsége, egyénisége rendkívül fontos, hiszen nagyrészt ezen múlik, hogy megfelelő lélektani és kölcsönösen bizalmas kapcsolat alakuljon ki a tanácsadás során a magasabb genetikai kockázatú párokkal.

Mikor történjék a genetikai tanácsadás?

Akkor a legszerencsésebb, amikor a családon belül ismertté válik, hogy terhesség esetén emelkedett genetikai kockázat várható. Ez akkor derül ki, amikor az egyik családtagnál genetikai betegséget diagnosztizálnak. A diagnózis ismeretében megtörténik a – nem egyszer fájdalmas – felvilágosítás a betegség jellegéről, a családtagok tájékoztatása az ő esetleges terhességük esetén várható ismétlődési kockázatról és az igénybe vehető diagnosztikai módszerekről. Amennyiben a pár esetében az előző terhesség, illetve szülés során derült fény valamilyen magzati ártalomra, a következő terhesség vállalása előtt minden rendelkezésre álló adat (beleértve a kórbonctani feldolgozás eredményeit is) felhasználásával adunk genetikai tanácsot.
A genetikai tanácsadás menetével kapcsolatban hangsúlyozni kell, hogy annak kulturált, nyugodt körülmények között kell történnie. A tanácsot adó személyén túl a megnyugtató körülmények csökkentik az aggodalommal teli pár feszültségét. A beszélgetés során négy kérdésre kell választ adnunk. Mi a betegség (mi a klinikai és a laboratóriumi diagnózis)? Mennyire súlyos (milyen a prognózis és mik a terápiás lehetőségek)? Hogyan öröklődik (mekkora az ismétlődési kockázat)? Mi a teendő a megelőzés érdekében (mit jelent a praenatalis diagnosztika)?

Diagnózis

Genetikai tanács adásához elsősorban ismerni kell magát a megelőzendő betegséget. Ehhez a különböző orvosi dokumentumok, a beteg klinikai és laboratóriumi vizsgálata, a kórelőzmény és a családfa-analízis lehet segítségünkre. A tanácsadás során figyelemmel kell lenni a genetikai betegségek kóreredetének változatosságára. Például az egyes izomsorvadások hasonló klinikai megnyilvánulásai külön-böző hibás gének következményei lehetnek. Az arcra és a vállövre lokalizálódó (facioscapulohumeralis) forma autoszomális domináns öröklésmenetet követ, tehát a beteg utódainak 50%-a szintén beteg lesz. A végtagövre lokalizálódó típus (limb-girdle) autoszomális receszív módon öröklődik, így a tanácsot kérő gyermekeinek kockázata elhanyagolható, hiszen minimális az esélye annak, hogy a beteg hasonló gént hordozóval kössön házasságot. Ugyanakkor az izomsorvadások harmadik csoportjában (Duchenne-, Becker-típus) az öröklődés X-kromoszómához kötött recesszív, azaz a génhordozó nő fiúgyermekeinek 50%-a lehet beteg, a leányok pedig egészségesek lesznek.
Az egyik enzimhiányon alapuló anyagcserebetegség-csoport (a mucopolysaccharidosisok) egyes tagjai gyakorlatilag egyforma klinikai képet mutatnak. Míg azonban a Hurler-, Scheie- vagy a Sanfilippo-betegség autoszomális recesszív módon öröklődik, addig a Hunter-betegség X-kromoszómához kötött recesszív öröklődésű.
Sajnálatos módon az orvosi dokumentumok olykor nem használhatók. A somatomentalis retardatio mint diagnózis például nem elégséges genetikai tanács adásához, mert sokféle körülmény és betegség vezet a szellemi és testi fejlődés zavarához (anyagcsere-betegségek, kromoszóma-rendellenességek, szülési sérülés, újszülöttkori fertőzések). Ilyenkor részletes genetikai kivizsgálás szükséges a pontos diagnózis felállításához.

Prognózis és terápia

A pontos diagnózis birtokában lehet tájékoztatni a párt az adott betegség kimeneteléről, az esetleges terápiás lehetőségekről. A genetikai betegségek terápiája ma még szegényes, a tanácsot adónak azonban minden lehetőségről tudnia kell (pl. speciális diéta phenylketonuriában, galactosaemiában; újabb antibiotikumok cystás fibrosisban), s tájékozottnak kell lennie a modern sebészi eljárásokban is (újszülöttsebészet, transzplantáció). A betegség prognózisáról és súlyosságáról a szülőket műveltségüknek, képzettségüknek és igényüknek megfelelően kell tájékoztatni.

Genetikai kockázat

A veleszületett fejlődési rendellenesség véletlenszerű kockázata bármely terhességben (általános genetikai vagy háttérkockázat) körülbelül 1/30 (3%). Kisfokú az 1/20-1/10 (5-10%), közepes a >1/10-1/5 (>10-<20%) és magas a >1/5 (>20%) kockázat. Az ismétlődési kockázat gyakorlatilag nem magasabb az általános genetikai kockázatnál teratológiai ártalom (gyógyszerszedés a terhesség során, röntgensugárzás, egyéb fizikai-kémiai ártalom) következtében létrejött betegségek esetén. Kisfokú a kockázat általában a multifaktoriális kóreredetű betegségekben (nyitott gerinc, multicystás vesesdysplasia), közepes a kromoszóma-rendellenességek és magas a monogénesen öröklődő állapotok esetén. A kockázatot a betegség öröklődésének ismeretében számítjuk ki.
A populáció egészére érvényes általános (háttér-) kockázat nem azonos az adott betegségre nézve az adott családban (specifikus kockázat) és főleg nem a konkrét terhességben (aktuális kockázat) érvényes veszélyeztetettség mértékével. Az első két kockázatot tapasztalati valószínűségben, míg az aktuális kockázatot a terhesség során alkalmazott magzati diagnosztika találati arányában fejezzük ki. A Magyarországon leggyakoribb autoszomális recesszív betegség, a cystás fibrosis (mucoviscidosis) esetén például egy egészséges embernek 1/25 az általános kockázata, hogy cystás fibrosisra nézve heterozigóta (1/25 a betegség populációs géngyakorisága) és 1/2500 az általános kockázata, hogy gyermeke betegként szülessen. (1/25×1/25= 1/625 az esély arra, hogy két génhordozó kössön házasságot, s minden negyedik gyermekük lesz beteg.) Ha azonban született már beteg gyermekük, akkor a szülők génhordozók, s 25% a család specifikus kockázata a beteg utód születésére. Amennyiben a következő terhesség során lepénybiopsziából praenatalis magzati diagnosztika történik, molekuláris genetikai módszerrel ma már ki lehet mutatni, hogy a méhen belüli magzat beteg vagy egészséges lesz-e, azaz meg lehet mondani a cystás fibrosis aktuális kockázatát. Ez elméletileg biztos véleményt ad, azonban a genetikai vizsgálat eredményének valószínűsége gyakorlatilag soha nem lehet 0% vagy 100%. Ezért a genetikai tanácsadás során ne használjuk a soha és mindig szavakat. Helyette jobb a mai módszereinkkel igen nagy valószínűséggel kizárható, vagy a rendelkezésre álló módszer eredménye szerint negatív kifejezéseket használni.

Praenatalis diagnosztika

A genetikai tanácsot kérők többségében a specifikus kockázat szerencsére olyan alacsony, hogy a terhesség a fejlődési rendellenességek általános szűrése mellett speciális vizsgálat nélkül kiviselhető. Az átlagosnál magasabb genetikai kockázatú esetek jelentős részében ma már felajánlható a praenatalis magzati diagnosztika. Ennek igénybevételére azonban a pár nem kötelezhető, a vizsgálatoknak nincs abszolút javallata. Minden eset egyedi elbírálást igényel. A tanácsadó orvosnak tájékoztatni kell a párt a diagnosztikai módszer hatásfokáról, a szükséges szülészeti beavatkozás (leggyakrabban magzatvízvétel, lepényszövet-mintavétel) esetleges veszélyeiről. A beavatkozás veszélyét mindig szembe kell állítani azzal a genetikai kockázattal, amelyet az egészséges magzat születése érdekében ki akarunk védeni. El kell magyarázni a beavatkozás lényegét, menetét s a diagnosztizálható betegségeket. Hangsúlyozni kell, hogy a beavatkozás nem mutat ki minden betegséget, csak azt (azokat) amire a pár kockázata magasabb. Egyéb betegségek – az átlagnépességnek megfelelő gyakorisággal – az adott terhességben a negatív eredményt adó vizsgálat ellenére is előfordulhatnak.
A praenatalis diagnosztika tehát csak bizonyos betegségek megállapítására, illetve lehetőségének kizárására irányul és nem garantálja a születendő gyermek mentességét minden ártalomtól. A párnak kell eldöntenie megfelelő felvilágosítás után, hogy igénybe kívánja-e venni az adott beavatkozást, és azt is a szülők joga eldönteni, hogy beteg magzat kimutatása esetén kérik-e a terhesség befejezését.

Forrás: www.vitalitas.hu