AFP

Mit jelent az AFP?

Az AFP egy fehérjének, az ún. alfafötoprotein (α-fetoprotein) tudományos nevének rövidítése. Az alfa-fetoprotein egyike a legjobban ismert és jellemzett oncofetalis (a magzati életben és a felnőttkori tumorok néhány formájában előforduló) antigéneknek. Alapvetően az embrionális és magzati szövetekben található meg, túlnyomórészt eltűnik a felnőtt szövetekből és újra megjelenik a gyermekkori, vagy felnőttkori rosszindulatú daganatok eseteiben. Érdekességképpen megemlítjük, hogy az AFP fejlődéstani szempontból az egyik legősibb szérumfehérje és az összes emlősben, sőt madárfajokban is kimutatták.
A magzatban az AFP elsősorban a szikhólyagban, majd a májban, másodlagosan a gyomor-bélrendszer traktusban termelődik. A magzatban élettani szerepe nem tisztázott. Jelenlegi tudásunk szerint az AFP inkább az immunszabályozással kapcsolatos.

A terhes vérkeringésébe a magzat véréből, a magzatvízből a placentán keresztül jut be az AFP. Koncentrációja a terhesség előrehaladtával folyamatosan növekszik a 30-33. hétig, majd szülésig folyamatosan csökken és szülés után néhány nappal visszaáll a normális értékre. Nyitott gerincűség (spina bifida) és placentális rendellenességek esetén az anya szérum AFP koncentrációja erősen megnövekszik, míg a magzat kromoszomális elváltozása (pl. Down-kór) csökkent AFP szinttel társul.

A terhesség során genetikai szűrővizsgálatokra a 15-20. héten határozzák meg az anyai vérből. Ennek az az oka, hogy a fenti időintervallumban az AFP koncentrációja lineárisan (egyenletesen) emelkedik. Az AFP koncentrációját számos tényező befolyásolhatja, például az etnikai hovatartozás, az anya életkora, különböző élvezeti cikkek fogyasztása, a magzat neme.

Az AFP szűrés

A terhesek szérum-AFP-szűrésének bevezetésére a 80-as években az adott aktualitást, hogy egyes magzati fejlődési rendellenességekben bebizonyosodott, hogy a bőr folytonossága megszakadásakor (velőcsőzáródási rendellenességek, nyitott gerinc, hasfalhiány), az anya vérében az AFP-koncentrációja magasabb, mint az egészséges terhességekben. Természetesen ebben az időben még szóba sem jöhetett az ultrahangvizsgálat és a terhesek rutin ultrahangszűrése, így maradt ez a módszer a szűrővizsgálat céljára.

Ma már széles körben ismert az a tény, hogy magzati velőcsőzáródási rendellenesség, (nyitott gerinc -spina bifida), az agykoponya hiánya (anencephalia/exencephalia) és az agyállomány a magzatvízbe történő részleges kihelyeződése a koponyacsont hiányán keresztül (encephalocele) esetében az anyai vérben az AFP-koncentrációja megemelkedik.

Az AFP vizsgálat nem minden országban része a terhesgondozásnak, mivel nem elég érzékeny és specifikus, valamint jelenleg már elavulttá vált a nagy felbontású ultrahanggal és az anyai vérből végezhető biokémiai szűréssel. Ennek ellenére Magyarországon még mindig nagyon fontos vizsgálat és minden várandós átesik a betöltött 16. terhességi hét után ezen a vérvételen. Külföldön a sokkal pontosabb kombinált tesztet használják a Down-kór és a velőcsőzáródási rendellenesség szűrésére. Hazánkban ezeket a vizsgálatokat nem téríti az egészségbiztosítás, de saját költségre lehet kérni az elvégeztetését. Nem olcsók ezek a szűrővizsgálatok, de sok aggodalomtól megkímélhetnek.

A szűrés diagnosztikai ereje

A szérum-AFP-koncentráció szempontjából átfedés van az egészséges és a beteg magzatokat viselő terhességek között. Ebből az következik, hogy az anyai szérum-AFP-vizsgálat nem diagnosztikai, hanem csak szűrőteszt. A szérum-AFP-koncentráció alapján a beteget az egészségestől elválasztani nem lehet, csak olyan rizikócsoportba sorolni, amelyben az adott terhespopulációban előforduló beteg magzatok mintegy 80-90%-a található. A szűrés jellegéből adódóan az egészséges magzatok mintegy 4%-a is ebbe a rizikócsoportba kerül. Az ily módon kiválasztott rizikócsoportban diagnosztikai vizsgálatokat tanácsos végezni (magzatvíz-AFP-meghatározás, genetikai ultrahangvizsgálat, illetve egyéb speciális vizsgálatok, melyre csak genetikai centrumokban nyílik lehetőség).

Mit jelent a MoM?

A terhesség betöltött 16. hetében a szérum-AFP-meghatározás során kapott értéket valamilyen mértékegységben ki kell fejezni. Erre a gyakorlatban a ng/ml (nanogramm/milliliter) mértékegységet használják. Ez az érték természetesen minden terhes esetében más és más.
A vérvétel elvégzésénél a következőkre kell ügyelni. A terhességi kor biztos legyen (a 16. betöltött hét), ismerni kell az anya testtömegét, illetve a vérvételt a reggeli órákban kell elvégezni. Az anyai szérumban az AFP-koncentráció napszakonként is ingadozik, így a nem reggeli órákban történő vérvétel eredménye megtévesztő lehet.
A terhes testtömegének ismerete a következők miatt fontos. Tételezzünk fel két terhest, mindketten a betöltött 16. terhességi héten egy magzatot viselnek. Az egyik terhes testömege 50 kg, a másiké – az egyszerűség kedvéért – legyen 100 kg. Mindkét magzat egészséges. Amennyiben feltételezzük, hogy a 16. hetes magzatok tömege körülbelül egyforma, akkor azonos mennyiségű AFP-t termelnek. Ez az AFP kerül a terhes szérumába és hígul fel annak vérével. Igen ám, de a testesebb kismama nagyobb vértérfogata miatt az AFP jobban felhígul és a méréskor kisebb koncentrációt kapunk! A soványabb kismama vértérfogata viszont kevesebb és ugyanazon mennyiségű AFP kisebb vértérfogatban felhígulva, magasabb koncentrációt eredményez. A fentiekből következik, hogy az anya testtömegének figyelembevétele nélkül a kapott értékek megtévesztőek lehetnek.
Hogy össze tudjuk hasonlítani az egyes terhesek esetében mért értékeket, ismerni kell az adott terhességi héten az átlagos szérum-AFP-koncentrációt. Erre alkalmas a MoM. A szóösszetétel jelentése Multiple of the Median, azaz az átlag többszöröse vagy törtrésze. A MoM tehát az egészséges magzat születésével végződő, egyes terhességekben az adott terhességi héten előforduló szérum-AFP-koncentrációk medián (közép) értéke. Amennyiben ezen értékek logaritmusát grafikusan ábrázoljuk, a jól ismert Gauss-görbét kapjuk. Tehát a MoM alkalmas a szérum-AFP-értékek korrekt összehasonlítására és értékelésére.
Ismételten hangsúlyozzuk, hogy a vizsgálat csupán szűrő és nem diagnosztikai, ezért az átlagtól eltérő érték egyáltalán nem jelenti a magzat érintettségét is.
Amennyiben az anyai vérben az AFP koncentrációja magas, úgy a terhest genetikai centrumba tanácsos irányítani, ahol elvégzik az ilyenkor szükséges diagnosztikai vizsgálatokat is. A vizsgálatok lényege, hogy részletes genetikai ultrahangvizsgálat történik, illetve szükség esetén a magzatvíz AFP-koncentrációjának meghatározására és egyéb speciális vizsgálatokra is sor kerülhet.

Mit mutat meg az AFP?

Az alfafötoprotein középarányos (ún. multiple of median – MoM) értékben kifejezett normál értéke 0,8 és 2,5 MoM közé esik. Ezek a számok (a refencia-értékek) némiképp változhatnak, attól függően, hogy a laborban milyen módszerrel végzik az AFP meghatározást. A MoM azt jelenti, hogy csak az adott terhességi korra jellemző érték szerinti középértékre standardizálják a vizsgálatot. Ez pontosítja az értékelést, azonban a megnöveli a pontos terhességi kor jelentőségét. Ha nem a megfelelő időben veszik le a mintát, irreleváns értékeket fogsz kapni, és kezdetét veszi a fölösleges pánik és fölösleges vizsgálatok sora.

Kevésbé tudományosan úgy is fogalmazhatunk, hogy az egészséges magzatok nagy többségének ebbe a tartományba esik az eredménye, ha a vizsgálatot a megfelelő időben végzik el. Azaz, attól még, hogy a baba eredménye kívül esik a megadott tartományon, még lehet makkegészséges, de érdemes alaposabban megvizsgálni. Sajnos az  állítás fordítottja is igaz, tökeletes AFP eredmény mellett is lehet beteg a baba.

Magas AFP érték

Ha 2,5 feletti az AFP eredmény, akkor magasabb a kockázat az ún. idegcső- (velőcső-) záródási rendellenességre, melynek sok formája van, de a két legismertebb az agyhiány (anencephalia) és a nyitott gerinc (spina bifida). Ezek a rendellenességek (kivéve a kisfokú nyitott gerinc) ultrahangvizsgálattal, nagy valószínűséggel felismerhetők, ezért magas AFP esetén egy nagy felbontású, minimum B vizsgával rendelkező ultrahang jártasságú szakember által végzett ultrahang vizsgálat szükséges. Szerencsére az idegcső záródási rendellenességek a terhesség előtti és koraterhességi fólsav bevitellel 85%-ban megelőzhetőek, így a vizsgálat jelentősége sokat csökkent a magzatvédő vitaminok bevezetése óta. 30 nappal a tervezett terhesség előtt már el kell kezdeni folsavtabletta vagy a magzatvédő vitamin szedését, hogy a fogantatás pillanatára megfelelő legyen a folsav-szint. Ezek a rendellenességek a terhesség legejelén alakulnak ki, mikor a leendő édesanya még nem is tudja, hogy terhes, ezért fontos a megfelelő családtervezés és a szükséges folsavbevitel biztosítása már a „próbálkozás” időszakában.

Találati arány

Ha a terhesség 16-18. hete között a kóros szérum-AFP határát a medián (átlag) érték 2,5-szeresében határozzuk meg, akkor az anencephalia (agykoponya hiánya) találati aránya 88%, a spina bifidáé (nyitott gerinc) 75%, az álpozitivitás aránya 3-4%.

A magas szérum-AFP egyéb okai

A korábbiakból már tudjuk, hogy a magzat velőcsőzáródási rendellenességeiben magas lehet az anyai szérum-AFP értéke. Ezek tehát a nyitott gerinc (spina bifida), az agykoponya hiánya (anencephalia/exencephalia), illetve a koponyacsonton keletkezett folytonossághiány (encephalocele), melyen keresztül az agyállomány kisebb-nagyobb mértékben kiboltosulhat. Ezek azok az esetek, mikor a magzat valóban beteg. Azonban tudnunk kell azt is, hogy vannak bizonyos helyzetek, mikor egészséges magzatot viselő anya esetében esik a szérum-AFP a magas tartományba. Az alábbiakban ezeket foglaljuk össze.
Többes terhességben a két magzatból több AFP jut a terhes vérébe, így emelkedett értéket kapunk. A többes terhességek 1/3-ában haladja meg a szérum-AFP értéke a 2,5 MoM-t. Egypetéjű ikrekben a szérum-AFP-koncentráció magasabb, mint kétpetéjűekben. Ennek okát nem ismerjük.
Ikermagzatok izolált elhalásának és felszívódásának folyamatát a szérum-AFP-szint emelkedése kíséri.
A magas szérum-AFP és az oligohydramnion (a magzatvíz megkevesbedése) rossz prognózist jelent. Gyakrabban fordul elő a terhesség előrehaladtával intrauterin retardatio (méhen belüli nem megfelelő magzati növekedés) és kis születési súly azok között, akik szérum-AFP-értéke magas volt. Az összefüggés oka jelenleg nem ismert.
A méhen belüli magzati elhalás és fenyegető vetélés értékes korai jelzője a magas AFP-érték, s emelkedett lehet bőrdefektusok (bőrhiány), a gyomor és bélrendszer elzáródásai és egyes veleszületett vesebetegségek esetén is.
Vetélés, vagy a lepényen áthaladó méhen belüli diagnosztikai vizsgálatok esetében (magzatvíz-mintavétel) magzati vér juthat az anyai keringésbe és növelheti az AFP-értéket.

A magas AFP-értéknek – egészséges magzat esetében – ritkán anyai okai is lehetnek. Amennyiben az anya gyulladásos vagy daganatos máj betegségben vagy bizonyos típusú petefészek daganatban szenved, úgy az AFP-érték magasabb lehet az átlagosnál.

Amennyiben a vérvétel nem a 16. betöltött héten, hanem később történt, úgy természetesen ugyancsak magas lehet az AFP-érték, ezt azonban utólag tisztázni lehet a terhességi kor ultrahangvizsgálattal történő pontos megállapítása után. Magas lehet az AFP-érték egyes esetekben, amikor annak okát sem magzati, sem anyai eltérés nem magyarázza, illetve a fentiekben felsoroltak sem állnak a háttérben.

Alacsony AFP

Amennyiben az AFP érték 0,8 MoM alatti, a Down-kór kockázata emelkedettebb a normál tartományhoz képest. A nyolcvanas évek közepétől ismert, hogy a Down-szindrómás gyermeket szült anyák 70-75%-ában az anyai szérum-AFP értéke az átlagosnál alacsonyabb. Ennek oka pontosan nem ismert, csupán retrospektív vizsgálatok útján szerzett tapasztalati tényről van szó. A fentiek alapján kétségtelen, hogy az alacsony tartományba eső anyai szérum-AFP-érték valamelyest növeli a Down-szindróma lehetőségét. Azonban tudnunk kell, hogy az említett betegség születéskori gyakorisága 1:1000. Tehát ez azt jelenti, hogy minden 35 évesnél fiatalabb terhesnek 1 ezrelék az esélye, hogy Down-szindrómás magzatot hozzon a világra. Az alacsony anyai szérum-AFP-érték ezt a kockázatot növeli, azonban a kockázat mértéke nem éri el az invazív diagnosztikai beavatkozás (pl. magzatvíz-vizsgálat) kockázatát! A intrauterin (méhen belüli) diagnosztikai beavatkozások közül a legkevesebb kockázatot a magzatvízvétel esetében tapasztaljuk. Más szavakkal ez azt jelenti, hogy magzatvíz-mintavétel esetén annak a kockázata, hogy a terhesség megszakadjon, a tapasztalatok alapján körülbelül 1%. Ezt az 1%-ot kell összehasonlítani a magzat esetleges betegségének várható kockázatával. A részletek említése nélkül kijelenthetjük, hogy alacsony anyai szérum-AFP-érték 35 évesnél fiatalabb terhes esetében nem jelent magasabb kockázatot a Down-szindróma előfordulását illetően, mint a méhen belüli invazív diagnosztikai vizsgálat, (azaz a magzatvíz-mintavétel), amennyiben az elvégzett részletes genetikai ultrahangvizsgálat eredménye megnyugtató. Tehát önmagában az alacsony anyai szérum-AFP-érték nem indokolja a magzati kromoszómavizsgálatot, ha az anya 35 évesnél fiatalabb, és ultrahangvizsgálattal nem látunk magzati kromoszóma-rendellenességre utaló elváltozást. A terhesség alatti ultrahangszűrések során a legkisebb eltérés felismerésekor is genetikai centrumba irányítják a terhest. A genetikai tanácsadással foglalkozó centrumokban történik annak elbírálása, hogy szükséges-e invazív beavatkozást ajánlani a magzat kromaszómaösszetételének meghatározása céljából.

A Down-kór kialakulásának kockázata (várt előfordulása) az anyai életkor függvényében

Anyai életkor a szüléskor	A Down-kór előfordulásának kockázata		Anyai életkor a szüléskor	A Down-kór előfordulásának kockázata		Anyai életkor a szüléskor	A Down-kór előfordulásának kockázata
(év)	Arány	%	(év)	Arány	%	(év)	Arány	%
25 alatt	1:1500	0.066	33	1:570	0.175	42	1:65	1.54
25	1:1350	0.074	34	1:470	0.212	43	1:50	2.00
26	1:1300	0.077	35	1:380	0.263	44	1:35	2.86
27	1:1200	0.083	36	1:310	0.322	45	1:30	3.33
28	1:1100	0.091	37	1:240	0.416	46	1:20	5.00
29	1:1000	0.100	38	1:190	0.526	47	1:15	6.66
30	1:910	0.110	39	1:150	0.666	48	1:11	9.09
31	1:800	0.125	40	1:110	0.909	49	1:8	12.50
32	1:680	0.147	41	1:85	1.17	50	1:6	16.66

Azonban az alacsony AFP és a Down-kór közötti összefüggés még kevésbé érzékeny és specifikus mint a magas tartomány és az idegcső záródási rendellenesség. Az ábrán látható, hogy az AFP statisztikai eloszlása, azaz a Down-kórral sújtott magzatokban és az egészségesekben mért értékeik Gauss-görbéje mennyire átfedik egymást.

Meg kell jegyezni, hogy magzati kromoszóma-rendellenességek szűrésére a szérum-AFP-n kívül egyes országokban egyéb anyai szérummarkereket is használnak (kombinált biokémiai szűrés), melyek találati pontossága figyelemre méltó, de hazánkban ez a szűrővizsgálat a TB kereti között nem került bevezetésre.

Az alacsony anyai szérum-AFP egyéb okai

Feltűnően alacsony lehet a szérum AFP értéke üszökterhességben (mola hydatidosa), vagy egyéb élő magzat nélküli állapotokban (magzati szövet nélküli decidua/hullóhártya, üres magzatburok, cysticus pete stb.). Kezeletlen cukorbeteg terhességében szintén alacsony az értéke. Oka nem ismert. Végül az is lehet az alacsony szérum-AFP-érték oka, hogy a terhesség fiatalabb a számítottnál, illetve ha egyáltalán nincs terhesség.

Mitől lehet AFP eltérés, felismert rendellenesség nélkül?

Az AFP alacsony vagy magas eredménye nem diagnózis! Ez csak egy szűrővizsgálat, mutathat eltérést rendellenesség nélkül is, és sajnos lehet normális tartományban beteg magzat esetén is, mivel a vizsgálat érzékenysége és specifikussága nem 100%-os. Ez azért van, mert az egészséges és a beteg magzatok értékeinek statisztikai eloszlásának harang alakú Gauss-görbéi átfedik egymást. További ok lehet még a koraterhességi vérzés is, mivel ilyenkor több vagy kevesebb AFP jut át az anyai vérbe.

Eltérést mutathat az AFP, rossz mintavételezés esetén is, ha pontatlanul lett meghatározva a terhességi kor, vagy nem egyezik az utolsó vérzés alapján számított terhességi kor a valódi fogamzással (pl. rendszertelen, vagy 28 naptól eltérő ciklushossz esetén).

Ritkán előfordul olyan is, hogy az AFP eltérés okát csak későbbi terhességi korban veszik észre, ilyenkor a fejlődés lelassul és megjelennek az ultrahang számára is kóros jelek.

Sajnos az a tapasztalatok szerint túl gyakran ijesztik meg a várandósokat feleslegesen a terhesgondozás során a pontatlan vagy kevéssé érzékeny és specifikus szűrővizsgálatok téves eredményeivel.

Működik-e az AFP ikerterhesség esetén is?

Igen, működik, de csak kettesikreknél. Mivel az AFP-t ebben az esetben két magzat termeli, így az értéket kettővel elosztva megkapjuk az átlagukat. Ikrek esetén az előbbieknél sokkal pontatlanabb a vizsgálat, mivel egy kétpetéjű ikerpár esetén például az egyik magzatnál lévő alacsony AFP, valamint a másik magzatnál termelődő magas AFP kompenzálják egymást és normál középértéket kapunk az anyai vérből.

Alternatív vizsgálatok

Az 12-14. héten elvégezhető kombinált teszt ultrahang és vérvizsgálat kombinációjából áll. Ekkor még nagyon jó eséllyel (kb. 95%-ban) kiszűrhető, hogy beteg-e a baba.

Az integrál teszt is alternatívát jelenthet. Ez a vizsgálat két vérvételből áll. A 12. heti ultrahang-leletedet ne felejtsd otthon, kérni fogják – a pontosabb kormeghatározás érdekében.
Az első vérvételre12-13 hetesen kerül sor, a második vérvétel pedig 15-18 hetesen történik. Még itt is 90-95%-os a találati arány.

Ha pedig mindebből kicsúsztál, még mindig lehetőséged van a négyes teszt (quartett teszt) elvégzésére. Ezt a vizsgálatot a 15. és a 20. (max. 23.) hétig végzik. A legideálisabb időpont azonban a 16. hét.

Ezeket a vizsgálatokat a TB nem téríti!

Felhasznált források: www.downszures.hu, www.sobel.hu, www.vitalitas.hu, www.timmermann.hu, www.szuperanya.shp.hu