Terhességi diabétesz – tünetek, szűrések, veszélyek
Felismerni a bajt
Talán a sors iróniája, hogy ritkán ugyan, de épp a terhesség indítja el a cukorbetegség maratoni pályafutását. A betegség felismerése a kórelőzményen, a jelentkező tüneteken, a szűrővizsgálatokon és a laboratóriumi vizsgálatokon nyugszik. Terhesgondozáson általában havonként részt vesz minden várandós nő. Ennek során kötelező a vizeletvizsgálat. Amennyiben cukorürítést észlelünk, illetve a kórelőzményben 4000 grammnál nagyobb súlyú újszülött vagy nem tisztázott halva szülés szerepel, el kell végezni néhány laboratóriumi vizsgálatot, többek között az étkezés utáni vércukorvizsgálatot és a glukóztoleranciatesztet vagy terheléses cukormérést (GGT).
A cukorbetegség súlyossága függ a fennállás tartamától és az általa okozott szövődményektől. Gondoljunk arra is, hogy a cukorbetegség tartós, nem optimális kezelése miatt a kismedence, sőt a méhlepény erei is meszesedhetnek. Gyakran az anyukák nem törődnek azzal, hogy testsúlyuk a terhesség alatt az átlagos növekedésnél lényegesen magasabb, pedig a rendkívüli súlynövekedés hátterében a majdani diabétesz lappanghat.
Első jelek
A kórjelző tüneteken kívül (mint mértéktelen folyadékigény, gyakoribb vizeletürítés, bőrviszketés, gyakori húgyúti fertőzések, gombásodás, vagy a fogak nagymértékű romlása), a depresszió, a fáradékonyság is figyelmeztető jel lehet a betegség kialakulása szempontjából. A terhesség úgynevezett diabetogén folyamat, cukorbetegségre hajlamosíthat. Miért? Legkézenfekvőbb, ha a terhesség alatti hormonális változásokat nézzük át.
Normális körülmények között elegendő inzulin termelődik szervezetünkben, és az ezzel ellentétes hatású hormonok vércukorszintemelő hatását kompenzálni képes. Terhesség során fokozódik az inzulinnal ellentétes hatású hormonok termelődése (pl. női nemi hormonok, ösztrogének, kortizol, hpl.). Még a növekedési és pajzsmirigyhormon is ellentétes hatást fejt ki az inzulinnal szemben. Maga a méhlepény is elbontja az inzulin egy részét, ezáltal hatását csökkenti. Hasonló jelenséget észlelünk minden egyes stresszel járó folyamatnál vagy balesetei követően is, amikor is a normális vércukor értéke 4-szeresére növekszik.
Magzati veszélyek
Milyen károsodások érhetik a magzatot, ha a cukorbetegséget nem kezeljük idejében? A fejlődési rendellenességek gyakorisága 46-szorosa az átlagpopulációnak. Ezek legnagyobb részére fény derül a rendszeres terhességi szűréseken, illetve gyanújel esetén speciális vizsgálatokkal (ultrahang, magzatvízanalízis stb.) megbízhatóan és idejében értesülhetünk a kóros elváltozásokról. Cukorbetegség esetén a koraszülési gyakoriság is magasabb. Sokszor megtévesztő, hogy egy 2500 grammnál lényegesen nagyobb súlyú újszülött is lehet éretlen, rossz légzési és keringési funkciókkal rendelkező koraszülött, aki speciális, intenzív ellátást igényel.
Ultrahangvizsgálattal folyamatosan ellenőrizni kell a gyakoribb méhlepényfunkciózavart. Főleg a rosszul beállított, nem diétázó terhességi cukorbetegekben, a 34. terhességi hetet követően válhat kritikussá a méhlepény vérellátása. Régebben és sajnos mostanság is gyakran találkozunk diabéteszes óriásmagzattal, akinek a születési súlya meghaladja az 5 kg-ot. Természetesen ezek a gyermekek császármetszéssel jönnek a világra, és igen sok adaptációs problémával küszködnek. A már terhesség előtt ismert cukorbeteg anyukákat természetesen speciális centrumokban kezelik a terhesség elejétől a végéig.
A terhességi cukorbetegség a magzatot veszélyeztető állapot. Ez az állítás igen gyakran jelenik meg, de ritkán részletezik, mert megértéséhez kellenek bizonyos alapok.
— A vérben keringő cukor szintjének szabályozása főként a hasnyálmirigy inzulin nevű hormonjának hatására történik. Inzulin hatására a cukor bejut a sejtekbe, ott felhasználódik: energiává alakul. A sejtek ezen a módon jutnak energiához, azaz, ha nincs cukor vagy nincs inzulin a vérben a sejtek károsodnak. Cukor inzulin nélkül is bejuthat a sejtekbe, de ilyenkor a felhasználása a sejten belül nagyon rossz, olyan melléktermékek képződnek melyek a sejtet mérgezik. Ha nincs (elég) inzulin a vérben azt a betegséget hívjuk cukorbetegségnek.
— Terhességi cukorbetegségnek azt nevezzük, mikor az inzulin hiányt a terhesség alatt fedezik fel. Ilyenkor az anya termel inzulint, mégis inzulin hiány alakul ki, mert a terhesség alatt sokkal többre és a terhesség előre haladtával egyre többre van szükség, mint nem terhes állapotban. Az inzulin igény növekedésének oka a lepényi hormonok miatt van, ezek a hormonok rontják az inzulin hatékonyságát, ezért a normális vércukor szint fenntartására egyre több inzulint kell az anyának termelni. Ha erre nem képes, a cukorszint kezdetben étkezés után lesz magas, majd ha a hiány növekszik már az éhomi vércukor is elkezd emelkedni és a sejtekben méreg (aceton) szaporodik fel.
— A lepény sejtjei rendkívül intenzív munkát végeznek, sok cukorra és inzulinra van szükségük.
— A magzat is termel inzulint. Az inzulin igen nagy molekula, nem jut át a lepényen, ezért az anya és a magzat inzulinja nem keveredik. A magzat annyi inzulint termel, amennyire szüksége van ahhoz, hogy a normális vércukor szintet fenn tudja tartani.
— A cukor csaknem gátlás nélkül jut át a lepényen. Ha az anya cukorbeteg, azaz vérében tartósan sok a cukor, akkor igen sok cukor jut át magzatba. Ekkor a magzatnak sokkal több inzulin kell termelni, hogy a túlkínálattal lépést tartson. Mivel a magzat hasnyálmirigye egészséges, elegendően sok inzulint is fog termelni, és így képes arra, hogy fenntartsa saját normális vércukorszintjét.
— A károsodások ezekből a tényekből vezethetők le:
a. Károsodik a lepény, mert az inzulin hiány hatására sejtjei károsodnak, ún. lepényelégtelenség lép fel, romlik a magzat oxigén és tápanyag ellátása. A legsúlyosabb esetben oxigénhiány lép fel és a magzat méhen belül elhalhat.
b. A cukor (energia) túlkínálat következtében a magzat „hízik”, létre jön a cukorbetegek „nagy magzata” jellegzetes képe. Ez a súlygyarapodás elsősorban a hasi szerveket érinti (nagy máj, lép) és a zsírfelszaporodás mellett főleg víz felszaporodás (orvosi szóval ödéma) lép fel. Az ödéma zavarja a szervek működését is. A nagyobb tömegű (súlyú) magzatnak több oxigénre lenne szüksége, de a lepényelégtelenség miatt erre nincs mód.
c. A magzat hasnyálmirigye „megszokja” a cukortúlkínálatot és jelentős inzulin túltermelés jön létre. Ha a lepény egyre rosszabb működése miatt a cukorbevitel is csökken, akkor a magzatban hirtelen leeshet a vércukor szint, a magzat agya hirtelen nem kap elég cukrot, károsodhat, vagy a magzat méhen belül meg is halhat.
Mint látjuk az a. – b. – c. pontban leírtak egymással összefüggésben okoznak magzati károsodást.
d. A nagy magzat sérülékenyebb, szülés alatt könnyebben éri károsodás, ennek megelőzésére gyakrabban kell császármetszést végezni.
e. A szülés után a magzatot a vércukor szint gyors csökkenése veszélyezteti: a cukortúlkínálat megszűnése miatt a magzati inzulin túltermelés eltünteti a vérből a cukrot, súlyos agyi károsodás jöhet létre. A vizenyős magzati szervek működése hibás. Mivel a véralvadási faktorokat a máj termeli, ennek hibás működése esetén véralvadási zavar, legsúlyosabb formájában agyvérzés jöhet létre. A szív hibás működése következtében a magzat nehezen tud a megváltozott körülményekhez alkalmazkodni.
f. A jelentős tárolt víz kiürülése miatt a szülés utáni súlyveszteség a szokásosnál lényegesen nagyobb lehet, de ennek következtében a vér besűrűsödik és mind a szívre, mind a májra fokozott munkát ró.
Ezek a legfontosabb és legveszélyesebb dolgok, melyek a cukorbeteg anya magzatát veszélyeztetik. Súlyosságuk a vércukorszinttel függenek össze. Minél korábban ismerik fel és kezdik kezelni az anya betegségét (ismert cukorbeteget már a terhesség előtt) annál kevésbé lépnek fel ezek a szövődmények. Az inzulin felfedezése előtt az anyák egyharmada és a magzatok 80%-a nem élte túl a terhességet, ma, megfelelő szűrés és hozzáértő kezelés mellett az egészségesen születés esélye azonos a nem betegek esélyeivel!
A diabétesz ellenőrzése
A terhesség alatt jelentkező enyhe cukorbetegségekre általában az jellemző, hogy az éhgyomori vércukorszint normális, a vizeletben nincsen cukor, csak terhelési próbák során lehet kimutatni a betegséget. Megterhelő hatások (fertőzések, fizikai és pszichés traumák, stressz, terhesség) átmenetileg szintén csökkentik a cukortoleranciát, de ezek elmúltával a tünetek ismét megszűnnek. Esetenként valódi cukorbetegség alakulhat ki.
Nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy a terhességi diabéteszek legnagyobb része diétával irányítható, és a páciensek csak kevés esetben szorulnak inzulin adására. A cél az egész terhességi periódus alatt a vércukorszint normális értéken való tartása, így a diabétesz által okozott szövődmények mind az anya, mind a magzat oldaláról tekintve minimálisra csökkenthetők.
Az inzulinkorszak előtt a cukorbetegek terhességeinek több mint fele vetéléssel végződött. A normálistól eltérő túl magas vagy igen alacsony vércukorértékek már a pete beágyazódását is megzavarhatják a fogantatást követően, illetve sérülhet a magzati szervtelepek kialakulása. Sajnos veszélyesek a terhességre a szájon át szedhető diabéteszellenes gyógyszerek is.
Szövődmények
A teljesség kedvéért megemlítem, milyen magzati károsodások léphetnek fel tartósan fennálló kezeletlen, vagy rosszul kezelt cukorbetegség esetén. Nem azért teszem ezt, hogy a szülő nők kedvét elvegyem a terhesség vállalásától, hanem hogy felhívjam a figyelmet: egy gyógyítható betegség esetén, ha törődnek egészségükkel és betartják az orvos utasításait, mi mindent lehet nagy valószínűséggel elkerülni.
A legnagyobb problémát a fogantatást követő korai elváltozások okozzák. Gyakran már a petesejt beágyazódása is gátolt lehet, a torz képződés vetéléssel végződik. 10%ban fejlődési rendellenesség léphet fel, mely a szívet, a központi idegrendszert, a csontrendszert érinti, de nem kíméli az emésztőtraktust, a húgy- és ivarszervek kifejlődését sem. Ezek az eltérések optimális inzulinkezeléssel, diétával, színvonalas gondozással megelőzhetőek.
Később is felléphetnek problémák a méhlepény elégtelensége miatt, illetve a tartósan fennálló anyagcserezavar következtében. Az anyából a magzatba jutott nagy mennyiségű cukor fokozott inzulinelválasztást indít el a magzatban. Ennek eredménye az erőteljes zsírszövetlerakódás, az óriásnövés és a zsigerek megnagyobbodása. Az újszülött „holdvilágarccal” születik, légzési zavarok léphetnek fel nála, magzatvíztúlképződés és anyagcsereproblémák tarkíthatják a képei.
Szűrés és kezelés
A terhességi cukorbetegség esetén több szűrőmódszer is van. Létezik egy lépcsős módszer is, amikor a diagnózist egyetlen aktussal lehet felállítani: ez a módszer a cukorterhelés. Előnye, hogy csak egyszer kell elmenni vizsgálatra és van diagnózisuk, hátránya, hogy kellemetlen, sokan kihányják a cukrot, és akkor nincs diagnózis, ismételni kell (és drága).
Két olyan szűrőmódszer is van, amely feleslegessé teszi azt, hogy mindenkivel cukrot kelljen itatni. Egyik a főleg Amerikában és Japánban használt 50g-os „loading test”, melynek során bármikor a nap folyamán (nincs a reggelhez kötve), akár étkezés után is (ezért kevésbé kellemetlen) 50g cukrot itatnak a terhessel, és ha egy óra múlva a vércukor 7.8 mmol/l felett van, akkor jön a második lépcső, a cukorterhelés.
A másik szűrőmódszer, amit a Szabolcs utcai munkacsoport szülészei propagálnak és nálunk elterjedt, a „zsemlés” (szűrő) módszer előnye, hogy a legkellemesebb módszer, mert a terheseknek nem kell éhgyomorra várakozni, valamint olcsó is. Az álnegatív esetek aránya itt 15%, de mivel ezt a módszer bármikor, akár minden terhességi vérvételkor, alkalmazhatjuk, ez az arány 3%-ra csökkenthető. A módszer kivitelezése: reggel 7h kor meg kell enni egy ún. vizes, zsemlét (ami a szabvány szerint 30 g szénhidrátot tartalmaz) és meg kell inni 2 dl tejet (ami kb. 10g szénhidrátot tartalmaz). Ezután egy órával, azaz 8h-kor meg kell mérni a vércukrot. A vércukor meghatározása minden esetben a szérumból történjék bárhonnan veszik is le (azaz a gyorsteszt nem alkalmas). Gyanús az eset terhességi cukorbetegségre, ha ez az érték 7.0 mmol/l felett van. Ebben az esetben kb. 80%-ban kell számítani terhességi cukorbetegségre, tehát az így „kiszűrtek” egy része nem beteg (álpozitív esetek). A dolog tisztázása céljából (második lépcső) cukorterhelést kell végezni.
A cukorterhelés kivitelezése: reggel 7h-kor éjszakai éhezés után > éhgyomorra meg kell inni egy 75g cukrot (glukóz) tartalmazó kb. 2- 3dl vizes oldatot. Ha az itatás után 2 órával a vércukor (fenti módon mért) értéke 7.8 mmol/l felett van, akkor terhességi cukorbetegség áll fenn. Ez a terhességi cukorbetegség kritériuma. Ha az érték ez alatt van, páciensünk nem beteg, nincs teendő, esetleg a szűrést kell ismételni 4-6 hét múlva (de a 32. hét után már nem). Nem helyes az, hogy pl. 7.6 érték mellett kijelentjük, hogy terhesünk beteg mert közel van a határértékhez!
Ha a terhelés szerint terhességi cukorbetegséget állapítottak meg speciális, úgynevezett mennyiségi diétát kell elkezdeni. A mennyiségi diéta azt jelenti, hogy terhesnek pontosan meghatározott időben pontosan meghatározott szénhidrát (cukor) tartalmú ételt kell fogyasztani pontosan az előírt módon. (150g, naponta 5x étkezés, 3 óránkét: reggel 7h: 25, 10h:25g, 13h:50g, 16h:20g, 19h:30g) A diétát szakember tanítsa be! A cukorbetegség (minden formájában) a diéta a legfontosabb. Senki sem születik, úgy, hogy tud diétázni azt tanulni kell! És fegyelem is szükséges! Kórházba feküdni nem kell. A diéta hatékonyságát un. postprandiális > (étkezés utáni) vércukor vizsgálattal kell ellenőrizni.
A postprandiális vércukor vizsgálat azt jelenti, hogy a reggel 7h-kor elfogyasztott 25 g szénhidrát tartalmú reggeli (minden reggel ugyanekkor, ugyanennyi) után egy órával megmérjük a vércukrot. Ha ez 7.0 alatt van, akkor hetente ismételjük és egyéb teendő nincs. Ha 7.0 felett van (ismételten is) akkor inzulin kezelést kell elkezdeni, olyan szakember vezetésével, (centrum), aki a terhesek inzulin kezelésében járatos. Ilyen az országban csak kevés van. A szülésig az inzulin kezelést fenn kell tartani.
Szülés után az inzulin kezelés elhagyható, diéta marad 6 hétig, majd a diétát is meg kell szüntetni pár napig és el kell végezni a cukorterhelést. Ennek eredménye dönt a továbbiakról. Téves közhiedelem az, ha valakinél inzulint kezdenek, akkor hozzászokik és már nem lehet elhagyni. A valóság az, hogy ha egy nem terhesnél inzulint kellett kezdeni az valóban nem hagyható el. De a terhesség alatti inzulin kezelést a terhesség után az esetek alig néhány százalékában kell folytatni, ezek olyan esetek, ahol a cukorbetegség már a terhesség előtt fennállt, csak nem tudtak róla. Nagyon ritka esetekben a valódi (1.tipusú) cukorbetegség a terhesség alatt kezdődik, ez igen súlyos eset, ez esetben is folytatni kell az inzulin kezelést a terhesség után.
A terhesség alatti un. terhességi cukorbetegség mindazonáltal jelzi azt, hogy az illető jelöltje a későbbi (un. időskori vagy ahogy ma hívjuk 2. típusú) cukorbetegségnek. Hogy ez mikor következik be, az előre nem látható, de ha a terhesség alatt tanultakat nem felejtjük el, akkor kitolható a cukorbetegség kezdetének ideje. Így a terhesség alatt tanultak egy életre szóló pozitív tartalmat hordoznak!
4
Epilógus
Ennyi rossz után illik írnom egy kis biztatást is. Kórházi gyakorlatomban nap mint nap találkozom gyógyíthatatlan betegségekkel. Az ember nem tudja megszokni a tehetetlenséget és az ilyen esetekben átélt csendes dühöt. Hál’ istennek, sokkal több a jól kezelhető, gyógyítható betegség. Annak ellenére, hogy a hajlam örökölhető, a betegség lefolyása és súlyossága az egyénen és orvosán múlik.
Manapság, a modern diabetikus ételeknek köszönhetően a beteg szinte nem nélkülöz semmit étkezési repertoárjából. A vércukor mérése otthon is megoldott, az inzulin beadása a modern, egyszer használatos felszerelések révén minimális fájdalommal kivitelezhető. Rutinos cukorbeteg, ha helyesen diétázik, nem éhezik, még sokkal egészségesebben is él, mint az átlagember.
Ne feledjük: a kezelt cukorbetegség nem rövidíti meg az életet; optimális, minimális korlátozással teljes értékű életvitelt lehet folytatni, és a terhességi szövődmények kockázata is minimálisra szorítható. Ehhez kívánok minden egyes anyukának és cukorbetegnek sok sikert, hitet és bizodalmat.
Felhasznált források: www.kismamalinkek.abbcenter.com, www.babanet.hu
